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Fatti e valori nelle statistiche di mortalità

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Da quando, lo scorso 11 marzo 2020, l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha dichiarato lo stato di pandemia da Covid-19 il numero di decessi dovuti al virus è diventato parte delle nostre informazioni quotidiane.

Dal punto di vista individuale, le statistiche di mortalità influenzano il modo in cui affrontiamo la situazione, sia emotivamente sia cognitivamente. Dal punto di vista collettivo esse forniscono il principale input di dati ai modelli epidemiologici, che a loro volta orientano poi le scelte politiche e sanitarie delle varie istituzioni. Si tratta quindi di un dato la cui centralità può difficilmente essere messa in discussione.

Ma che cos’è esattamente una morte per Covid-19? O, meglio, quando il Covid-19 si qualifica come causa sottostante di morte? Come filosofe della medicina interessate all’epistemologia (alle condizioni per la conoscenza) e alla metodologia (ai modi in cui queste sono codificate nelle pratiche della comunità scientifica), ci siamo poste questa domanda in due brevi articoli recenti (Covid -19 come causa di morte: una nozione tra fatti e valori, “Questione giustizia”, 2, 2020, pp. 61-66; Covid-19 as the underlying cause of death: disentangling facts and values, “History and Philosophy of Life Sciences”, 43(1): 4, 2021, pp. 1-4). Per rispondere abbiamo analizzato le regole per la certificazione dei decessi emanate dall'Oms, con l’obiettivo di una chiarificazione concettuale. Abbiamo concluso che il numero di decessi causati da Covid-19 non è un dato «puro» – qualsiasi cosa questo possa voler dire. Classificare una morte come «dovuta al Covid-19» dipende infatti sia da fatti (condizioni mediche e catene causali) sia da valori (scelte riguardanti che cosa sia importante per la salute pubblica).

In molti Paesi, tra cui l’Italia, le statistiche di mortalità dipendono dalle definizioni e regole stabilite dall’Oms per la compilazione del certificato di morte. Si tratta di una scheda che il medico certificatore deve completare specificando tutte le condizioni che considera rilevanti per la morte dell’individuo, ma identificandone solo una come la causa di morte. Questa unica causa di morte, detta causa «iniziale» (underlying) è definita come «la malattia o la lesione che ha avviato il susseguirsi di eventi morbosi che hanno portato direttamente alla morte, oppure le circostanze dell'incidente o della violenza che hanno prodotto la lesione mortale» (traduzione nostra). Dal punto di vista delle concezioni filosofiche della causalità, tale definizione assume quella meccanicistica, secondo cui, semplificando al massimo, A causa B se e solo se esiste un meccanismo (un insieme strutturato di parti e azioni) che ha A come input e B come output. Tuttavia, in molti casi di decesso il problema che si presenta per il certificatore è che le catene causali di condizioni patologiche che convergono verso il decesso sono multiple e tutte ugualmente plausibili dal punto di vista biologico e diagnostico. Come fare in questi casi?

Interviene qui, nelle regole dell’Oms, un principio di selezione della causa iniziale di morte di natura manipolativa, che è improntato alla possibilità di prevenire il decesso a beneficio della salute pubblica: «l’accettabilità o meno di una sequenza causale per la codifica della mortalità dipende non solo da valutazioni mediche, ma anche da considerazioni epidemiologiche e di salute pubblica. Per questo motivo, una relazione causale accettabile dal punto di vista medico potrebbe invece essere giudicata inaccettabile nelle istruzioni di codifica poiché un elemento successivo della catena causale è ritenuto più importante dal punto di vista della salute pubblica» (traduzione e corsivi nostri). Le considerazioni epidemiologiche e di salute pubblica, è importante notarlo, non sono di natura fattuale, ma etica e pratica: riguardano ciò che è meglio fare in vista di un obiettivo di prevenzione.

Questo principio manipolativo di selezione è ancora più rilevante nel caso del Covid-19. Nelle linee guida emesse dall’Oms per la certificazione di morte a causa di Covid-19, infatti, si legge che: «Una morte dovuta a Covid-19 è definita a fini di sorveglianza come una morte derivante da una malattia clinicamente compatibile [a livello sintomatico], in un caso probabile o confermato di infezione da Covid-19, a meno che non esista una causa di morte chiaramente alternativa, che non possa essere correlata al Covid-19 (ad esempio, un trauma). Non dovrebbe esserci un periodo di completa guarigione dal Covid-19 che intercorra tra la malattia e la morte. Una morte dovuta a Covid-19 non dovrebbe essere attribuita a un’altra malattia (ad esempio, un tumore) e dovrebbe essere considerata tale indipendentemente dalle condizioni preesistenti che si sospetta abbiano innescato un decorso grave di Covid-19» (traduzione nostra). Ragioni soverchianti di carattere etico pratico legate a obiettivi di salute pubblica permettono dunque di indicare il Covid-19 come la causa sottostante di morte anche nel caso di un mero sospetto non confermato, e di identificare così il Covid-19 come la causa di morte anche in presenza di altre e indipendenti catene causali che potrebbero essere giudicate altrettanto letali.

Questo significa forse che la mortalità per Covid-19 sia sovrastimata o che i dati siano scorretti o in qualche senso non oggettivi o non scientifici? Nessuna di queste alternative segue dal fatto che il numero di decessi causati da Covid-19 non possa essere considerato un dato «puro», bensì ricavato dal connubio di fatti (condizioni mediche e catene causali) e valori (scelte riguardanti che cosa sia importante per la salute pubblica). Che gli asserti scientifici siano costitutivamente value-laden è qualcosa di ampiamente riconosciuto all’interno della filosofia della scienza contemporanea, ma ciò non implica che l’oggettività e l’autorevolezza della scienza e dei suoi modelli siano in alcun modo messe in discussione. La questione fondamentale, piuttosto, è che i valori in questione siano non solo tenuti ben distinti dai fatti, ma anche, e soprattutto, adeguatamente discussi e vagliati razionalmente all’interno di un contesto pubblico, tenendo presenti esigenze pragmatiche ed etiche.